Версия для слабовидящих
Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?

309506, Российская Федерация, 

Белгородская область,

г. Старый Оскол, ул. Хмелева, д. №2а

тел., факс: +7(4725) 22-71-01, 47-41-61

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ: +7(4725) 47-41-66

информациия и схема проезда

e-mail: stnarkolog@mail.ru

Нарколог дисп.jpg


                                                   

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 

Фамилия *


Имя *


Отчество *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования


Номер телефона


e-mail


Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку

309506, Российская Федерация, 

Белгородская область,

г. Старый Оскол, ул. Хмелева, д. №2а

тел., факс: +7(4725) 22-71-01, 47-41-61

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ: +7(4725) 47-41-66

информациия и схема проезда

e-mail: stnarkolog@mail.ru